Les troubles de la personnalité : quelques repères historiques et épistémologiques

L'intervenant se présente comme philosophe et historien des sciences, dont l'intérêt pour les troubles de la personnalité découle de recherches sur les classifications nosologiques. L'objectif est de contextualiser historiquement la place singulière occupée par ces troubles dans la psychiatrie et de mettre en lumière les conflits théoriques persistants, particulièrement visibles aux États-Unis. Un hommage est rendu à Julien Daniel Gelffi, spécialiste reconnu ayant travaillé à Sainte-Anne. L'exposé débute par une citation illustrant la perception de la rigidité de la personnalité.

C'est un fait triste de la vie que les gens ne changent pas plus leur personnalité que les léopards ne changent les taches de leur fourrure.

Cette métaphore, dont l'équivalent français est « chasser le naturel il revient au galop », souligne l'idée que la personnalité renvoie à quelque chose d'ancré et de rigide chez l'individu. Cette notion de personnalité s'est avérée difficile à définir, non seulement pour les philosophes, mais aussi pour les cliniciens et les psychologues depuis une longue période.

L'observation des différences de caractère est une tradition ancienne, remontant à l'Antiquité avec Théophraste, élève d'Aristote, qui écrivit sur les caractères et les tempéraments, une thématique reprise plus tard par La Bruyère. Les médecins antiques, dès l'époque d'Hippocrate, comprenaient que ces différences avaient une influence sur le développement des maladies psychiques et somatiques, associant les tempéraments bilieux ou flegmatiques à la prédominance de certaines humeurs dans le corps. Cette idée d'une conceptualisation des différences de personnalité pour la médecine est donc extrêmement ancienne.

Bien que la conviction médicale sur l'importance des tempéraments soit ancienne, l'institutionnalisation de cette réflexion s'est véritablement amorcée au XIXe siècle. Théodule Ribot est crédité d'avoir consacré l'expression de « maladie de la personnalité » dans le titre d'un ouvrage publié en 1885, ce qui constituait une première étiquette nosologique claire pour ce qui deviendra plus tard le trouble de la personnalité.

La coexistence de multiples concepts concurrents tels que tempérament, caractère et constitution a soulevé la question de leur synonymie ou de la nécessité d'opérer des distinctions fines. Carl Jaspers, figure majeure du XXe siècle, a exprimé son regret face à cette confusion terminologique dans sa *Psychopathologie générale*, affirmant qu'aucune notion n'était utilisée de manière plus diverse et variable que celle de personnalité au début du siècle.

La complexité de la notion de personnalité est exacerbée par l'ajout du terme « trouble », créant une étiquette doublement ambiguë. Une difficulté fondamentale réside dans le fait que la personnalité est définie par sa stabilité, se fixant à la fin de l'enfance ou au début de l'adolescence, plaçant le trouble à la limite même du normal et du pathologique par sa rigidité inhérente.

Des enjeux médicaux-légaux très lourds ont freiné le développement de la recherche sur ces troubles. L'article de Kendel (2002) est cité pour illustrer comment, en Angleterre, les troubles de la personnalité ont soulevé des difficultés importantes à la charnière médico-légale, notamment avec l'émergence de la question de la dangerosité, un critère souvent utilisé en milieu carcéral.

cette étiquette si elle est utilisée à des fins coercitives plutôt qu'à des fins thérapeutiques.

Cette étiquette peut se retourner contre les patients lorsqu'elle est employée à des fins coercitives. De plus, ces troubles sont souvent qualifiés de « patients difficiles » par les cliniciens, car leur traitement est complexe, ce qui peut générer un désir de s'en décharger de la part du praticien, illustrant une hétérogénéité théorique et clinique importante.

L'entrée dans la modernité clinique est marquée par l'apparition du DSM-3 en 1980, qui a consacré l'importance des troubles de la personnalité au sein de la classification américaine. Ce manuel a imposé la psychiatrie américaine sur la scène mondiale grâce à quatre innovations majeures : une approche descriptive et athéorique, des critères précis pour chaque catégorie, l'inclusion de données descriptives actualisées (épidémiologie), et surtout, l'introduction du système multiaxial, considéré comme révolutionnaire.

Cette innovation multiaxiale est principalement due au psychologue Theodore Millon, bien que des systèmes multiaxiaux aient été proposés auparavant par des psychiatres comme Essen Muller ou par l'OMS (Rutter, Sheffer, Shefferd) pour les troubles infantiles. Millon a clairement voulu proposer quelque chose d'original, visant un diagnostic psychopathologique radicalement nouveau qui ne s'arrêterait pas à la maladie seule, mais dégagerait un panorama entier des dimensions contextuelles, incluant le fonctionnement psychologique général de la personne.

Le système multiaxial, bien que généreux dans son idée d'offrir un modèle intégrateur bio-psycho-social, s'est heurté au mur de la réalité pratique, notamment aux États-Unis où le DSM avait un usage administratif et social important lié aux assurances privées. Ce premier échec pratique est apparu dès la publication, car le système ne répondait pas immédiatement aux besoins administratifs et financiers des assureurs.

Seul l'Axe 1, regroupant les troubles jugés bien définis, a satisfait les assurances pour le remboursement, tandis que les troubles de l'Axe 2 passaient rapidement à la trappe. Plus grave encore, les Axes 4 et 5, concernant le stress psychosocial et le retentissement sur le fonctionnement, étaient jugés politiquement explosifs car liés aux performances au travail. Les cliniciens ont donc été contraints de restreindre l'enregistrement des données administratives aux Axes 1, 2 et 3, rendant les deux derniers axes décoratifs.

Grâce à l'Axe 2, le statut scientifique de l'étude des troubles de la personnalité a considérablement changé, permettant aux psychologues de s'intégrer plus fortement dans la forteresse psychiatrique américaine. John Livesley a souligné qu'à partir des années 1980, ces troubles sont devenus un champ de recherche clinique actif et fertile, complétant des intuitions plus anciennes par des données empiriques solides.

Le DSM-3R (1987), révision rapide du précédent, a introduit de nombreuses modifications, notamment dans la section des troubles de la personnalité. L'analyse formelle révèle une diminution des critères monotéthiques (nécessaires) et une augmentation des critères polytéthiques (seuil sur une liste de symptômes). Ce changement purement logique et mécanique a eu pour effet d'augmenter mécaniquement la prévalence des troubles, car ils devenaient plus faciles à poser.

Ce glissement formel a tendance à homogénéiser l'apparence clinique des troubles, donnant l'illusion qu'ils partagent une constitution ou une origine théorique similaire, alors qu'ils proviennent d'horizons très différents, comme la psychanalyse pour le narcissique ou la tradition psychiatrique pour le paranoïaque. Cette simplification gommait l'hétérogénéité théorique sous-jacente.

Le DSM-4 (1994) a adopté une posture conservatrice, maintenant la classification catégorielle pendant plus d'une décennie pour stabiliser la recherche et la pratique clinique. Cependant, la rivalité entre les approches catégorielles et dimensionnelles s'est intensifiée, avec une pression croissante des psychologues pour fonder l'Axe 2 sur des bases empiriques solides issues de la psychologie des traits.

La grande nouveauté du DSM-5 (2013) fut la suppression du système multiaxial, rapprochant la classification des fins administratives et du CIM. Cette révision s'est appuyée sur une déclaration du DSM-4 selon laquelle il n'existait pas de différences conceptuelles fondamentales entre les axes, une affirmation que les auteurs savaient être fausse au vu des dissensions scientifiques majeures concernant l'Axe 2.

la distinction entre les troubles des axes 1, 2 et 3 ne signifie pas qu'il existe entre eux des différences de conceptualisation fondamentales.

La première tentative du DSM-5, un système hybride mi-catégoriel mi-dimensionnel, fut un échec retentissant, qualifié d'« énorme usine à gaz » par certains contributeurs eux-mêmes. Face aux critiques virulentes sur son incohérence et ses risques épidémiologiques, le Board of Trustees a retoqué ce système en 2012, conservant l'ancien système du DSM-4 et reléguant les propositions révisées en annexe.

La crise actuelle repose sur trois piliers : le manque de validité des catégories, le problème de la continuité entre normalité et pathologie, et l'influence du Modèle des Cinq Facteurs (Big Five). La question centrale est celle de la mesure de la validité, opposant le modèle médical (catégoriel, basé sur Robins et Gold) au modèle de validité de construit (psychologique, basé sur Cronbach et Meehl), qui renvoie à des procédures de validation très différentes.

Le problème de la continuité interroge la division nette entre les phénomènes normaux et pathologiques, suggérant souvent une zone grise ou un continuum, comme c'est le cas pour l'hypertension. Bien que le DSM ait toujours maintenu une position agnostique catégorielle, la reconnaissance des limites de ce système s'est accrue, notamment avec l'influence des méthodes psychométriques qui tendent à produire des distributions unimodales (en cloche) si les outils ne sont pas adaptés.

L'évolution théorique tend vers ce que l'on nomme la théorie de la double réduction : la première opération consiste à réduire les troubles de la personnalité à des configurations de traits de personnalité (approche dimensionnelle, comme le modèle à cinq facteurs). La seconde, plus téméraire, vise à réduire, in fine, tous les troubles mentaux à ces mêmes configurations de traits de personnalité, une vision défendue par les tenants du modèle à cinq facteurs (FFM).

L'épilogue de cette histoire se caractérise par la concurrence de deux grands systèmes dimensionnels alternatifs au DSM. D'un côté, l'approche A/I/R/D/O/C, financée par le NIMH, qui cherche à intégrer les neurosciences pour transformer la clinique. De l'autre, le système I/T/O/P, proposé par des psychologues influents du comité de révision du DSM-5, qui assume son caractère alternatif et se revendique comme étant plus scientifiquement établi que le cadre actuel du DSM.