Dr Mario Terlizzi - EME 2024

Le présentateur, radiothérapeute à l'Institut Gustave Roussy, introduit la distinction fondamentale entre les deux sous-types d'oncologues. Les oncologues médicaux gèrent les traitements médicamenteux tels que la chimiothérapie ou l'immunothérapie. Les oncologues radiothérapeutes, dont fait partie l'orateur, traitent les cancers par irradiation. Les connaissances évoluent si rapidement que les informations présentées peuvent nécessiter une mise à jour dans les mois à venir.

La prostate est une glande essentielle possédant une fonction de sécrétion, principalement liée à la sexualité. Elle sécrète le liquide prostatique, qui, avec les vésicules séminales, compose le sperme et contient la protéine PSA. Anatomiquement, cet organe se situe sous la vessie, traversé par l'urètre, et juste en avant de la paroi antérieure du rectum. Cette position carrefour entre les systèmes urinaire et sexuel explique pourquoi les effets secondaires des traitements peuvent être urinaires ou érectiles.

Le cancer de la prostate représente le premier cancer chez l'homme en France, avec environ 61000 nouveaux cas annuels, juste après le cancer du sein. Un homme sur neuf en France est diagnostiqué avec un cancer de la prostate chaque année. Les courbes présentées illustrent des tendances encourageantes concernant la gestion de cette maladie.

La courbe d'incidence (en rouge) montre une légère augmentation entre 2000 et 2010, principalement attribuée à l'intensification du dépistage par le dosage du PSA. Cependant, la courbe de mortalité (en bleu) est en nette diminution. Cette amélioration s'explique par un diagnostic plus précoce, permettant d'intervenir sur la maladie lorsqu'elle est plus sensible aux traitements, et par des améliorations thérapeutiques substantielles.

Alors qu'on découvre de plus en plus de cancer de la prostate, les messieurs meurent de moins en moins.

Le premier facteur de risque majeur est l'âge, l'âge moyen au diagnostic se situant autour de 70 ans. Le deuxième facteur, particulièrement important, concerne l'origine ethnique : les patients antillais ou africains présentent deux fois plus de risque de développer des cancers de la prostate, qui sont également deux fois plus graves.

Des facteurs héréditaires et génétiques sont suspectés, incluant les mutations du gène BRCA2. Des facteurs environnementaux, comme l'exposition au pesticide chlordecone dans les bananeries des Antilles, ont dramatiquement augmenté les taux de cancer, reconnaissance professionnelle datant de seulement deux ans. Dans 90 % des cas, le cancer est détecté sans aucun symptôme, uniquement via une prise de sang.

L'élévation du PSA incite à consulter l'urologue. Il est fondamental de comprendre que le PSA est spécifique de la prostate, mais pas spécifiquement du cancer. Un taux élevé signifie que la prostate fonctionne un peu plus que la normale, ce qui peut résulter d'une infection urinaire, d'une prostatite, ou même d'une activité sexuelle récente. L'urologue doit interroger le patient pour éliminer ces causes avant de suspecter une malignité.

L'examen indispensable pour analyser la prostate localement est l'IRM de la prostate. Si une cible est identifiée, des biopsies sont réalisées. Ces biopsies établissent le diagnostic histologique et permettent de déterminer le score de Gleason, qui mesure l'agressivité des cellules.

Le score de Gleason varie de 6 à 10 et témoigne de la vitesse de multiplication cellulaire. Ces trois critères (PSA, extension locale évaluée par toucher rectal ou IRM, et score de Gleason) sont combinés pour établir un score de risque : très bas, intermédiaire ou haut risque de récidive. Cette classification est essentielle pour orienter la stratégie thérapeutique adaptée au patient.

C'est en mettant les maladies dans ces cases là que ça nous permet de nous dire bah il faut proposer ce type de traitement à ces patients.

Les bilans d'extension (scintigraphie osseuse, TEP-scanner) sont réservés aux cancers jugés à risque intermédiaire ou élevé, car la probabilité de métastases est nulle pour les cancers à très bas risque, rendant la recherche inutile. Une avancée majeure est le TEP-scanner au PSMA, qui utilise un produit radioactif se fixant sur les récepteurs PSMA des cellules cancéreuses, permettant de détecter des lésions millimétriques invisibles auparavant.

Lorsqu'un cancer est jugé localisé (très bas risque ou imagerie négative), l'objectif est la guérison complète. La prise en charge curative repose sur deux piliers : la prostatectomie radicale, qui consiste à retirer la prostate et à réaliser une anastomose vésico-urétrale, ou la radiothérapie externe, utilisant une machine pour focaliser des rayons X de haute énergie sur la zone cible.

La curithérapie est une modalité de radiothérapie interne. Elle implique l'implantation directe d'éléments radioactifs (grains d'iode) dans la prostate, réalisée sous anesthésie générale en piquant des aiguilles à travers le périnée. C'est une irradiation interne de la prostate.

Le tableau de stratification du risque est l'outil quotidien utilisé pour déterminer l'agressivité du cancer. Plus on va vers la droite du tableau (haut risque), plus le traitement proposé est intensif, souvent en combinaison (chirurgie suivie de radiothérapie, par exemple). Cependant, pour les cancers à faible risque de récidive, l'approche est radicalement différente.

Si le cancer est classé Gleason 6, avec un PSA inférieur à 10 et strictement intraprostatique, il est impératif de ne rien faire de curatif. L'essai clinique anglais sur plus de 2000 patients a démontré que la survie à 15 ans était identique (97 %) que le patient soit opéré, radiothérapeuté, ou simplement surveillé, prouvant l'absence d'avantage oncologique au traitement précoce.

Traiter un cancer Gleason 6 c'est perdre en qualité de vie et ne strictement rien gagner d'un point de vue oncologique.

Pour les maladies classées à risque intermédiaire ou élevé, la surveillance est écartée au profit d'un traitement curatif. La prostatectomie radicale est de plus en plus réalisée avec assistance robotique. Le robot offre au chirurgien une vision en 3D et une liberté de mouvement à 360 degrés, améliorant significativement son ergonomie.

Les essais comparatifs ont démontré que l'utilisation du robot entraîne moins de pertes sanguines et une durée d'hospitalisation réduite, diminuant les réhospitalisations. Cependant, les résultats oncologiques (marge positive) et les résultats fonctionnels concernant le risque d'incontinence urinaire ne sont pas prouvés comme étant supérieurs à ceux obtenus par laparoscopie classique.

En radiothérapie, les machines plus précises et la meilleure connaissance de la biologie tumorale permettent l'hypofractionnement. Au lieu de huit semaines de traitement, il est souvent possible de proposer seulement quatre ou cinq séances de rayons (stéréotaxie) avec une dose par séance plus forte, ce qui est plus confortable pour le patient et réduit les allers-retours à l'hôpital.

Face aux maladies avancées ou métastatiques, le recours à l'hormonothérapie est nécessaire, car le cancer de la prostate est hormono-dépendant : son carburant principal est la testostérone. La base du traitement consiste à supprimer cette hormone masculine, décrivant biologiquement une castration, bien que ce terme sémantique soit évité au profit de médicaments agissant sur les voies cérébrales ou les récepteurs.

Grâce à la découverte et à l'association de nouvelles molécules orales ciblant les androgènes, la survie médiane des patients métastatiques a considérablement augmenté. Elle est passée de trois ans avec l'hormonothérapie seule à plus de six ans en 2024, lorsque plusieurs médicaments sont combinés, même si la résistance à la castration reste une situation inéluctable à terme.

Une nouveauté majeure est la radiothérapie interne vectorisée, telle que le PSMA Lutécium. Cette technique couple le marqueur PSMA (qui se fixe sur les cellules cancéreuses) à une bombe radioactive. Lorsque la cellule intègre cette molécule, elle est détruite de l'intérieur, entraînant la disparition des métastases osseuses visibles sur les scintigraphies post-traitement.

Lorsque le cancer est de risque intermédiaire ou élevé et que le patient est éligible à la fois à la chirurgie et à la radiothérapie, les résultats oncologiques étant équivalents, le patient se retrouve au centre d'une décision délicate. Des facteurs comme l'extension aux ganglions ou la fonction urinaire préexistante aident à orienter la discussion, mais la préférence personnelle demeure le critère prépondérant.

Le modèle d'accueil prostate, mis en place à Gustave Roussy, permet au patient de rencontrer successivement l'urologue (pour la prostatectomie) et le radiothérapeute (pour les rayons et la curiethérapie). Cette démarche d'information claire et loyale est cruciale, car il a été constaté qu'un patient sur deux modifiait son choix initial après avoir entendu les deux perspectives.

L'intelligence artificielle (IA) est de plus en plus intégrée dans le processus. Elle permet d'obtenir des réponses pronostiques plus précises sur les lames de biopsie et d'analyser l'imagerie. Dans le métier de radiothérapeute, les logiciels basés sur l'IA dessinent désormais automatiquement les volumes à irradier sur les scanners de préparation, faisant gagner un temps considérable tout en nécessitant une vérification humaine.