Errores comunes en ecografía gastrointestinal

La ecografía del tracto gastrointestinal (GI) requiere un conocimiento profundo de su anatomía para evitar errores diagnósticos. Al emplear transductores lineales de alta resolución, las finas capas de la pared intestinal se vuelven mucho más claras. Es fundamental comprender que la pared del intestino contiene cinco capas distintas, caracterizadas por tres capas hiperecogénicas y dos hipoecoicas.

El tamaño de la pared intestinal es un parámetro crítico en la evaluación. Cuando el diámetro de la pared excede los 5 milímetros, esta condición se considera siempre anormal. Este criterio aplica a la evaluación de estructuras como el esófago cervical, que es superficial y se visualiza con un transductor lineal cerca de la tráquea.

La exploración comienza por el esófago cervical y avanza hacia la unión gastroesofágica (EGJ), ya que la porción torácica del esófago es difícil de observar externamente. Para visualizar la EGJ, se posiciona el transductor sobre el proceso xifoides, utilizando el hígado como ventana acústica. Esta técnica es esencial para confirmar procedimientos como la intubación endotraqueal o la colocación de sonda nasogástrica en el cuello.

Al mover el transductor hacia abajo desde la EGJ, se puede observar el píloro, el duodeno bulboso y la segunda porción. Si el estómago está distendido, ofrece una excelente ventana para evaluar el contenido gástrico. En pacientes críticamente enfermos, la evaluación gástrica y del intestino delgado forma parte de los protocolos de cuidado diario.

El duodeno se examina mediante un barrido transversal desde el píloro. Es crucial observar la tercera porción, situada entre la arteria mesentérica superior (SMA) y la aorta. Si el ángulo entre la SMA y la aorta es menor de lo esperado, se debe considerar la posibilidad de un síndrome de la arteria mesentérica superior (SMA syndrome).

Para el resto del tracto GI, es necesario reconocer dos patrones principales. El primero es el patrón de 'conquista hacia adelante', típico del intestino delgado, donde las asas intestinales están distendidas por el contenido. El segundo patrón proviene de las 'concentraciones', característico de los bucles del colon (intestino grueso).

La recomendación para el escaneo es comenzar por las partes fijas del intestino, que se encuentran en la región retroperitoneal: el colon ascendente, el colon descendente y el recto. Se utiliza el hueso como punto de referencia para escanear transversalmente desde la cresta ilíaca hasta el margen costal. La vejiga puede actuar como ventana para observar el recto.

Posteriormente, se procede a examinar la porción no fija, incluyendo el colon transverso y el resto del intestino delgado. Familiarizarse con el patrón de haustralización ayuda a identificar el colon transverso con mayor facilidad.

Los hallazgos patológicos en la ecografía GI se pueden resumir en siete sugerencias principales que guían la interpretación de las imágenes obtenidas durante la evaluación.

Cuando se presenta dolor en el cuadrante inferior derecho, se recomienda escanear primero los puntos de referencia, como el músculo ilíaco, los vasos ilíacos y el área circundante. Utilizando un transductor lineal, se puede identificar un apéndice distendido, lo cual confirma la apendicitis.

Para la invaginación intestinal, especialmente en pacientes pediátricos, el tipo más común es el ileocólico. Se deben buscar puntos de referencia en el cuadrante superior derecho, como el hígado y el riñón. En estos casos, la apariencia ecográfica puede ser la de una 'diana' o un 'pseudoriñón'.

Para las obstrucciones, se recomienda aplicar el método PAM. Este enfoque implica escanear ambos lados de la porción fija del tracto GI. Si el lado proximal está distendido y el lado distal está colapsado, se establece que la obstrucción se encuentra en el segmento intermedio. Este método ha demostrado ser útil para el diagnóstico de obstrucción del intestino delgado.

El método PAM es útil para diagnosticar obstrucción del intestino delgado.

Cuando se observa engrosamiento de la pared, es crucial reconocer la estructura subyacente, diferenciando, por ejemplo, la válvula ileocecal del colon ascendente. La preservación de la estratificación y un engrosamiento simétrico sugieren una colitis infecciosa, como se observa en un caso de colitis ascendente.

Un ejemplo comparativo muestra que la colitis isquémica se manifiesta con un engrosamiento asimétrico y pérdida de la estratificación en segmentos largos, como el colon sigmoide y descendente. En contraste, la colitis infecciosa mantiene una apariencia más simétrica.

Si se detecta un engrosamiento de pared asimétrico, particularmente con aumento de la ecogenicidad de la grasa circundante, se debe incrementar la sospecha de un nuevo crecimiento. En un caso presentado, el engrosamiento asimétrico del colon sigmoide indicó un posible cáncer de colon sigmoide.

Al observar asas intestinales distendidas con engrosamiento de pared, la presencia de gas hiperecogénico alrededor de la pared intestinal se denomina signo del 'Cirrus'. Este hallazgo es siempre indicativo de anormalidad, específicamente asociado con neumatosis intestinalis.

Cuando se encuentra el signo del Cirrus, siempre es anormal.

Es importante distinguir los pliegues patológicos que parecen un pliegue de Kirkring pero son demasiado gruesos. Este patrón puede sugerir situaciones de inmunocompromiso, como la enteritis lúpica. Además, la gestión adecuada de la compresión es fundamental para el diagnóstico.

En casos donde el examen inicial no revela anomalías, la aplicación de presión constante puede desenmascarar patologías ocultas. Un ejemplo ilustrativo muestra cómo la compresión sostenida y la rotación del transductor revelaron un apéndice retrocecal distendido y edematoso.

Para evitar los escollos comunes en la ecografía GI, se aconseja seguir una metodología estructurada. Esto implica reconocer las capas intestinales, prestar atención al diámetro del asa, y utilizar puntos de referencia consistentes para guiar el examen. La ecografía también es útil para guiar la reducción de hernias bajo guía en tiempo real.

Es fundamental notar que, en ocasiones, los hallazgos indirectos, como la presencia de grasa ecogénica o linfadenopatía, pueden conducir al descubrimiento de anormalidades directas que inicialmente pasaron desapercibidas durante el escaneo inicial.